※ 預約掛號請先確認以下所預約的看診醫師與看診日期是正確的。
※ 預約掛號請於 5 日前提前預約。
※ 請直接於適當時段選擇看診醫師,並詳細填寫個人資料。
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預約醫師:
洪俊仁【 113/06/05 : 下午 14:00 ~ 18:00 】
預約時間:
初診
複診
姓名:
性別:
男
女
生日(民國):
年
月
日
身份證字號:
聯絡電話:
行動電話:
電子郵件:
安全圖碼:
請依圖, 在左邊輸入四位數字, 看不清楚, 按一下換圖碼.
◎請回答下列問題:(下列問題為醫師判斷的重要依據,請務必詳實回答)
1.有心臟血管疾病
否
是
7.氣喘
否
是
13.懷孕中:已
個月
否
是
2.高血壓或低血壓
否
是
8.曾痙孿或神智不清
否
是
14.對藥物過敏
否
是
3.心律不整或心雜音
否
是
9.甲狀腺疾病
否
是
15.服用其他藥物
否
是
4.貧血
否
是
10.糖尿病或內分泌問題
否
是
16.外傷或拔牙不易止血
否
是
5.肝炎或肝臟疾病
否
是
11.吸菸習慣
否
是
17.因病或手術住院七日以上
否
是
6.肺結核或肺臟疾病
否
是
12.吃檳榔習慣
否
是
18.重大疾病或手術:
◎距離上一次的口腔治療,經過多久的時間:
0-3個月
4-6個月
7-12個月
12個月以上
◎在牙齒治療經驗中,曾經有下列經驗:
◎曾對注射麻藥有不良反應:
否
是
◎曾有下顎關節異常現象:
咬合異常
不易張開
關節附近疼痛
◎目前假牙有異常狀況:
咬起來會疼痛
容易掉下
不好看
◎曾有不好的診療經驗:
等候太久
非常疼痛
不衛生
態度差
◎此次看診希望醫師為您解決什麼問題:
牙痛
口臭
刷牙出血
檢查牙齒
更為美觀
全口治療
矯正
美白
◎其他: