※ 預約掛號請先確認以下所預約的看診醫師與看診日期是正確的。
　※ 預約掛號請於 5 日前提前預約。
　※ 請直接於適當時段選擇看診醫師，並詳細填寫個人資料。
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　預約醫師： 洪俊仁【 113/05/15 ： 下午 14:00 ~ 18:00 】 預約時間：
　 姓名： 性別： 生日（民國）： 年 月 日

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　◎請回答下列問題：（下列問題為醫師判斷的重要依據，請務必詳實回答）
1.有心臟血管疾病 7.氣喘 13.懷孕中：已 個月
2.高血壓或低血壓 8.曾痙孿或神智不清 14.對藥物過敏
3.心律不整或心雜音 9.甲狀腺疾病 15.服用其他藥物
4.貧血 10.糖尿病或內分泌問題 16.外傷或拔牙不易止血
5.肝炎或肝臟疾病 11.吸菸習慣 17.因病或手術住院七日以上
6.肺結核或肺臟疾病 12.吃檳榔習慣 18.重大疾病或手術：
　◎距離上一次的口腔治療，經過多久的時間：
　 　 　
　◎在牙齒治療經驗中，曾經有下列經驗：
◎曾對注射麻藥有不良反應：
◎曾有下顎關節異常現象：
◎目前假牙有異常狀況：
◎曾有不好的診療經驗：
◎此次看診希望醫師為您解決什麼問題：
　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎其他：